因子替代产品及其使用方案

如何使用因子替代疗法治疗出血？

通过替代血液中缺失的凝血因子治疗血友病。凝血因子疗法用于治疗血友病A（缺乏凝血因子Ⅷ),血友病B（缺乏凝血因子IX）和其它凝血因子（I,II,V,VII,X,XI和XIII）缺乏症。静脉注射所缺失凝血因子；当足够的凝血因子到达出血部位时，出血停止。尽早治疗对防止长期损害非常重要。

获得血液制品是血友病患者过上正常,积极生活的关键。如果没有凝血因子替代产品，他们将面临慢性疼痛和残疾加重。然而，血液制品并不是没有风险，血液和血液制品可能携带病原体，如HIV和肝炎病毒，可传染给接受受污染血液制品的人。

这些血液制品的安全性怎样？

尽管已有措施保持血液供应安全，但血液制品仍可能含有传染性物质，特别是当这些物质未经过病毒去除或病毒灭活处理时。但是，20世纪80年代中期发生HIV/艾滋病之后，世界各国政府,血液制品制造商及血友病患者倡导小组已经在提高血液制品安全性方面做了大量工作。在许多国家，现在要求对预备献血员进行筛查，检查是否有传播病毒风险。捐献血液前需检测是否存在已知病毒，如果结果为阳性，则必须丢弃。通过筛查的捐献血液进一步进行处理，以杀死可能存留的病毒。

有哪些不同的凝血因子产品？

凝血因子存在于以下血液制品（按浓度从高到低排列）中：

?凝血因子浓缩剂

?冷沉淀

?血浆

?全血

凝血因子浓缩剂是治疗血友病的首选。可由人体血液制造（称为血浆源性产品)，也可使用携带人类凝血因子基因的基因工程细胞制造（称为重组产品)。所有商业生产的血浆源性因子浓缩剂都经过血源性病毒去除或灭活处理，是现今使用的治疗产品中风险最低者。

冷沉淀来自血液中的血浆，含有较高浓度的凝血因子Ⅷ，但不含凝血因子IX。它能有效治疗关节和肌肉出血，但由于未经过病毒灭活，有可能传播血源性病毒，如HIV和肝炎病毒。因此，冷沉淀应仅在无法获得凝血因子浓缩剂的情况下才使用。使用由通过多次测试,病毒阴性的捐献者捐献的血浆制造冷沉淀，可最大限度地降低病毒传播的风险。

新鲜冷冻血浆(FFP)通过去除全血中的红细胞,白细胞和血小板然后冷冻血浆制得。血浆含有凝血因子VIII和IX以及其它血液蛋白，用于治疗某些无法获得凝血因子浓缩剂的罕见出血性疾病。FFP治疗血友病A的效果不如冷沉淀，因为FFP中的凝血因子VIII浓度更低。治疗血友病A需要大量的FFP，这可能会导致循环超负荷。FFP还具有传播血源性病毒的危险。但是，在某些国家，FFP仍然是可用于治疗血友病A和血友病B的唯一产品。

全血不是血友病的有效治疗方法，因为全血方法需要大量血液才能达到足够的凝血因子浓度，可能会导致循环超负荷。

此外，去氨加压素和抗纤维蛋白溶解药物等也可用于控制出血。

凝血因子替代产品如何使用？

快速治疗出血对避免关节损伤非常重要。因子替代疗法可在需要时使用以治疗和阻止进一步出血，也可作为一种预防措施以预防出血。

?按需治疗，也称为基于出血发作的治疗，是在出现出血事件时输注所缺乏的凝血因子或进行其它治疗。这种疗法的目标是尽快治疗和止血，防止对关节或肌肉造成长期损伤。

?预防性治疗，指定期输注凝血因子或接受其它治疗，通常是每周1次,2次或3次，以使血液中的凝血因子维持足够高的水平，防止发生自发性出血。预防性治疗已被证明能够减少关节出血,帮助保持关节功能和提高生活质量。预防性治疗应该是血友病凝血因子充足时所有血友病护理程序的一个核心组成部分。

?血友病预防治疗的目标是将凝血因子水平的谷值维持在百分之一以上。大多数时间，患者凝血因子水平将维持较高水平。预防治疗已被证明对患者有益，即使未使凝血因子水平一直维持在百分之一以上。目前，最常推荐的预防治疗方案是：

?对于血友病A，输注25-40国际单位/公斤凝血因子VIII，每周3次（隔日使用)。

?对于血友病B，输注25-40国际单位/公斤凝血因子IX，每周2次或每三天1次。

最好是将输注预防治疗剂量作为晨起学习或工作之前的第一件事，以便在活动时而非夜间入睡时体内有高水平的凝血因子循环。然而，目前有许多不同的凝血因子替代治疗方案，预防治疗的最佳剂量尚在评估确认中。

什么是家庭治疗？

在家里（有时是学校或工作地点）进行凝血因子的自我/家庭注射，可随时治疗，因而可实现最佳的早期治疗。家庭治疗的理想状况是它使用凝血因子浓缩剂或其它可存放在家庭冰箱且易溶的安全冻干产品。不过，如果患者家里有一个简单而可靠的冷藏室的话，家庭治疗也可使用冷沉淀。

自我/家庭注射必须在综合护理中心或血友病治疗中心的密切监督下进行。适当的教育和指导至关重要。输注方法应常规接受中心专业医务人员的评估。

患者教育应包括：出血识别方法及其常见并发症；剂量计算；凝血因子的制备,存放和使用；无菌技术；静脉穿刺；记录；针头的适当贮存和处理以及血液溢出的处理。

鼓励,支持和监督是自我/家人输液成功的关键。对技术,依从性和教育需求进行定期评估非常重要。可建立认证程序，定期进行再认证。

患者或家长应作好出血记录，包括出血日期和部位,使用产品剂量和批号以及任何不良反应。

安置了适当静脉通路的幼儿可接受自我/家庭注射，由已经过充分培训的有积极性的家人进行。年龄较大的儿童以及青少年可以在家人的支持下学习自我注射。

有些血友病幼儿和成年患者较难获得可靠的静脉通路。在这种情况下，植入静脉接入装置（VAD）可能是一种适当做法。

什么是静脉接入装置（VAD）？

植入静脉接入装置(VAD)，如输液港Port-A-Cath?，可使输注变得容易得多。VAD是通过外科手术植入皮下的一个小装置。它由两部分组成：一个作为输注针入口点的带有硅体针座的钛或硅制加药塞，和一根直接连接到静脉的硅胶管或导管。皮下的加药塞在皮肤表面为硬币大小凸起。

VAD应该置于锁骨和乳头之间，以减少疤痕组织形成。使用无芯针插入VAD装置很重要，因为无芯针的穿刺性低，避免在硅座上形成孔。

什么时候可使用植入式装置？

?治疗出血事件时

?进行预防治疗时

?使用免疫耐受诱导（ITI）疗法治疗抑制物时

?采集血液样本时

有哪些优点？

?可随时轻松接入静脉以采集血样和输注凝血产品

?便于门诊和住院治疗

?静脉入路差的情况下可维持可靠通路

有哪些缺点？

?植入该装置要求全身麻醉

?要求外科医生在植入VAD方面具有丰富经验

有哪些并发症？

?导管内部和外部的感染

?败血症

?血栓

?VAD周围血肿

?加药塞皮下移位

?机械故障

如何使用VAD进行家庭治疗？

?必须在专业血友病中心接受VAD使用培训

?要求良好的无菌技术

?患者必须在血友病治疗中心接受定期监测

?患者/照顾者VAD接入技术必须在家庭和血友病中心接受定期评估

?保持良好卫生至关重要

?每次使用后导管注入少量肝素，以防止VAD系统发生血栓