血友病治疗相关并发症抑制物形成1什么是抑制物? 抑制物是人体产生的用于消除外来蛋白(称为抗原)的抗体;在这里,抗原是指凝血因子浓缩剂中的外来凝血因子VIII或IX。由于血友病患者的血液中缺乏凝血因子Ⅷ或者IX,所以输注的凝血因子VIII或IX被视为“外来入侵者”。为了保护自己,人体产生抗体,抗体与输注的凝血因子结合,从而中和“入侵者”。这样,输注凝血因子浓缩剂的疗效就会降低,无法纠正出血问题。 产生抑制物的患者发现常规治疗无效。由于凝血因子浓缩剂治疗无效,这些患者将面临出血和疼痛失控,同时关节损害变得更加频繁。治疗抑制物的现有方法费用昂贵,需要极大的耐心,勤奋与持之以恒。 抑制物是血友病患者面临的重大问题,治疗抑制物患者成了当今血友病医护领域的最大挑战之一。 2哪些人有产生抑制物的风险?抑制物在重度血友病中更为常见,而中度或轻度血友病中较罕见。绝大多数患者在暴露天数为50-75内产生抑制物,其中在第10-20次暴露时风险最高。这意味着,抑制物主要发生于重度血友病儿童患者,也可发生于此后年龄段未频繁接受治疗的轻度或中度血友病患者。 对重度血友病A儿童患者的研究表明,约25-30%重度血友病A儿童患者会产生抑制物。血友病B患者产生抑制物的比例要低得多:约1-6%。但是,必须指出的是,产生抑制物的血友病B患者如果继续输注凝血因子IX浓缩剂,可能会对这类产品产生严重过敏反应,包括过敏性休克。由24《血友病图解》宣教者指南于存在该危险,在血友病治疗中心的直接控制下进行血友病B治疗就显得尤其重要,特别是在凝血因子IX浓缩剂头10-20次治疗期间。 增加抑制物产生风险的一些因素包括: ?抑制物家族史; ?严重基因缺陷(凝血因子VIII/IX基因几乎完全缺失或其结构几乎完全被破坏); ?非洲血统; ?较早(头50个暴露日内)接受高剂量凝血因子强化治疗。 有证据表明,接受早期预防治疗的患者产生抑制物的可能性较低。 由于血友病B患者人群中的抑制物产生率很低,目前关于有关凝血因子IX抑制物产生风险的资料较少。 3抑制物有哪些有临床症状?存在抑制物不一定会改变出血的典型部位,频率或严重性。 出现下列情况时,可怀疑抑制物产生: ?常规剂量的凝血因子浓缩剂无法及时控制出血。 ?治疗似乎越来越无效,出血变得越来越难控制。 4如何诊断抑制物?抑制物通常是在患者或其家人发现治疗不如以前有效时获得诊断。也可在常规实验室检查过程中发现。抑制物是一种临床诊断,需经多次实验室检测证实。 抑制物由Nijmegen方法(测定血浆中抑制物含量的一种试验)鉴定。但该方法要求特定专业技能,不是所有实验室都能够应用。因此,抑制物诊断有时基于活化部分凝血活酶时间(APTT)测定法。当存在抑制物时,加入正常血浆不能完全纠正患者血浆的APTT延长。 任何对正常治疗无反应的血友病患者均应怀疑产生抑制物。在首次输注和第50次输注间隔期间,对血友病儿童患者及刚诊断的成年患者进行筛查是否存在抑制物,是很好的做法。即使患者在第50次输注之后,也应每年检查至少两次,直至第-次输注,此后每年检查至少一次。进行任何有创外科治疗之前,也应该重复抑制物检测。 5什么是低滴度抑制物和高滴度抑制物?抑制物的数量和强度以Bethesda单位(BU)测量,称为滴度。滴度越高,抑制物对凝血因子的抑制活性就越强。根据滴度,可区分高滴度抑制物(5BU)和低滴度抑制物(5BU)。应当指出的是,这种分类虽然有用,但并不是绝对的。某些患者的临床表现可能与抑制物滴度分类不符。 根据免疫回忆应答强度,可将含抑制物的患者进一步分类。回忆应答是一种免疫系统机制,对先前暴露于外来物质的记忆触发新抗体的形成。低应答者是指暴露于凝血因子浓缩剂后抗体滴度从未超过5BU,而高应答者是指暴露于凝血因子浓缩剂后抗体滴度在该患者一生中至少有一次超过5BU。 对最初检测显示存在低滴度抑制物的患者,通常需再次输注凝血因子VIII或IX,以评估回忆应答的强度。有哪些常用的处理策略?抑制物患者的处理非常复杂。最理想的是,他们应该在具有专业技术的较大血友病综合治疗中心接受治疗。 注:本文由世界血友病联盟发行,中文版已获得世界血友病联盟批准,由血友之家印发或转载。血友病相关知识每日连载,本期主题为《血友病图解》,请大家持续 |